Vragen Aanmelding Cliënten

Home > Vragen Aanmelding Cliënten

Inschrijfformulier Genesis Care

Naam

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Heeft u een diagnose? Zo ja, welke?

Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke en op welke tijdstippen?

Allergieën of speciale dieetwensen:

Heeft u lichamelijke of geestelijke beperkingen? (geef details)

Hoe gaat u momenteel om met uw dagelijkse zorg?

Heeft u in het verleden zorgdiensten ontvangen? Zo ja, welke?

Ontvangt u momenteel zorg van een andere zorgaanbieder? Zo ja, via welke organisatie en welke diensten ontvangt u?

Heeft u al een indicatie via WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) of WLZ (Wet Langdurige Zorg)?

Aanmeldtype

Wilt u meer dan één dienst afnemen? Indien ja, welke combinatie van diensten heeft uw voorkeur?

Zou u het fijn vinden om al uw zorgdiensten onder ons te laten vallen?

Is dit een eenmalige dienst of wilt u deze dienst vaker afnemen?

Hoe vaak wilt u deze dienst afnemen?

Hoeveel uur heeft u onze dienst nodig per keer?

Welke ondersteuning heeft u nodig in de zorg voor uw kind of naaste?

Voor 24 uur zorg

Wat zijn uw belangrijkste zorgbehoeften?

Zijn er specifieke tijden waarop zorg nodig is?

Heeft u voorkeur voor bepaalde zorgverleners?

Zijn er momenten waarop u geen zorg wenst te ontvangen?

Voor slaap- en waakservice

Wat zijn uw wensen met betrekking tot de slaapschema’s?

Zijn er specifieke momenten waarop u extra ondersteuning nodig heeft?

Heeft u specifieke slaapgewoonten of -rituelen waar we rekening mee moeten houden?

Voor gezinshulp

Wat zijn de belangrijkste taken waarvoor u hulp nodig heeft?

Zijn er specifieke wensen of verwachtingen van de gezinshulp?

Hoeveel dagen per week zou u gezinshulp willen ontvangen?

Zijn er kinderen of huisdieren waarvoor extra zorg of aandacht nodig is?

Voor huishoudelijke hulp

Welke huishoudelijke taken heeft u hulp bij nodig?

Hoe vaak heeft u hulp nodig (dagelijks, wekelijks, maandelijks, anders)?

Hoeveel uur heeft u hulp nodig per keer?

Zijn er specifieke schoonmaakmiddelen of routines die u graag zou willen behouden?

Voor begeleid vervoer

Waar moet u naartoe vervoerd worden?

Op welke dagen en tijden heeft u vervoer nodig?

Hoeveel uur heeft u begeleiding nodig per keer?

Heeft u speciale hulpmiddelen nodig tijdens het vervoer (bijv. rolstoel, rollator)?

Voor mantelzorgondersteuning

Wat voor ondersteuning heeft u nodig in de zorg voor uw naaste?

Wie is de zorgontvanger en wat is zijn/haar relatie tot u?

Hoeveel uur per dag of week heeft u mantelzorgondersteuning nodig?

Heeft u specifieke begeleiding of training nodig om uw naaste te ondersteunen?

Algemene Informatie

Heeft u medische aandoeningen of speciale behoeften waar wij rekening mee moeten houden?

Heeft u andere vormen van ondersteuning (bijv. PGB, zorgverzekering)?

Bij welke zorgverzekering bent u verzekerd?

Heeft u een aanvullende verzekering?

Heeft u een Persoonsgebonden Budget (PGB)? Zo ja, wat is het beschikbare budget per maand?

Gaat u akkoord dat u ons machtigt om het PGB voor de zorgverlening te ontvangen?

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens voor de aanmelding en zorgverlening.

Datum

Vragen Aanmelding Cliënten

Vragen Aanmelding Cliënten

Inschrijfformulier Genesis Care

Voor 24 uur zorg

Voor slaap- en waakservice

Voor gezinshulp

Voor huishoudelijke hulp

Voor begeleid vervoer

Voor mantelzorgondersteuning

Algemene Informatie

Meld je aan bij ons !

Pagina’s

Diensten

contact